Trường hợp người có thẻ bảo hiểm y tế tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến được Quỹ Bảo hiểm y tế thanh toán theo mức hưởng quy định như sau:
Như thế nào được gọi là đúng tuyến?
Căn cứ Điều 11 Thông tư 40/2015/TT-BYT quy định về các trường hợp được xác định là đúng tuyến khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế như sau:
– Người có thẻ bảo hiểm y tế đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện được quyền khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế tại trạm y tế tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa, hoặc bệnh viện tuyến huyện trong cùng địa bàn tỉnh.
– Người có thẻ bảo hiểm y tế đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến xã chuyển tuyến đến bệnh viện huyện, bao gồm cả các bệnh viện huyện đã được xếp hạng I, hạng II và bệnh viện y học cổ truyền tỉnh (trong trường hợp bệnh viện huyện không có khoa y học cổ truyền).
– Người có thẻ bảo hiểm y tế được bệnh viện tuyến huyện, bao gồm cả bệnh viện đã được xếp hạng I, hạng II và bệnh viện đa khoa, bệnh viện chuyên khoa, viện chuyên khoa, trung tâm chuyên khoa tuyến tỉnh chuyển tuyến đến trung tâm chuyên khoa tuyến tỉnh hoặc bệnh viện đa khoa, bệnh viện chuyên khoa, viện chuyên khoa tuyến tỉnh cùng hạng hoặc hạng thấp hơn.
– Trường hợp cấp cứu:
+ Người bệnh được cấp cứu tại bất kỳ cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nào. Bác sĩ hoặc y sĩ tiếp nhận người bệnh đánh giá, xác định tình trạng cấp cứu và ghi vào hồ sơ, bệnh án.
+ Sau giai đoạn điều trị cấp cứu, người bệnh được chuyển vào điều trị nội trú tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nơi đã tiếp nhận cấp cứu người bệnh hoặc được chuyển đến cơ sở khám bệnh, chữa bệnh khác để tiếp tục điều trị theo yêu cầu chuyên môn hoặc được chuyển về nơi đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu sau khi đã điều trị ổn định.
– Trường hợp người bệnh được chuyển tuyến khám bệnh, chữa bệnh có bệnh khác kèm theo, bệnh được phát hiện hoặc phát sinh ngoài bệnh đã ghi trên giấy chuyển tuyến, cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nơi tiếp nhận người bệnh thực hiện việc khám bệnh, chữa bệnh đối với các bệnh đó trong phạm vi chuyên môn.
Khám, chữa bệnh BHYT trái tuyến được hưởng tối đa bao nhiêu %?
Khoản 15 Điều 1 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi, bổ sung 2014 quy định Sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật bảo hiểm y tế:
Trường hợp người có thẻ bảo hiểm y tế tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến được Quỹ Bảo hiểm y tế thanh toán theo mức hưởng quy định tại Khoản 1 Điều này theo tỷ lệ như sau, trừ trường hợp quy định tại Khoản 5 Điều này:
a) Tại bệnh viện tuyến trung ương là 40% chi phí điều trị nội trú;
b) Tại bệnh viện tuyến tỉnh là 60% chi phí điều trị nội trú từ ngày Luật này có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2020; 100% chi phí điều trị nội trú từ ngày 1 tháng 1 năm 2021 trong phạm vi cả nước;
c) Tại bệnh viện tuyến huyện là 70% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngày Luật này có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2015; 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngày 1 tháng 1 năm 2016.
Như vậy, dù sinh con trái tuyến, người tham gia bảo hiểm y tế vẫn được Quỹ Bảo hiểm y tế hỗ trợ. Mức hỗ trợ phụ thuộc vào nơi đăng ký ký khám, chữa bệnh ban đầu và nơi bạn đăng ký sinh tại tuyến trung ương, tuyến tỉnh hay tuyến huyện.
Khám trái tuyến thì bảo hiểm y tế có chi trả tiền thuốc không?
Căn cứ theo quy định tại Điều 21 Luật Bảo hiểm y tế 2008 (được sửa đổi bởi khoản 14 Điều 1 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi 2014) quy định những chi phí BHYT chi trả như sau:
– Người tham gia bảo hiểm y tế được quỹ bảo hiểm y tế chi trả các chi phí sau đây:
+ Khám bệnh, chữa bệnh, phục hồi chức năng, khám thai định kỳ, sinh con
– Vận chuyển người bệnh từ tuyến huyện lên tuyến trên đối với đối tượng quy định tại các điểm a, d, e, g, h và i khoản 3 Điều 12 của Luật này trong trường hợp cấp cứu hoặc khi đang điều trị nội trú phải chuyển tuyến chuyên môn kỹ thuật.
– Bộ trưởng Bộ Y tế chủ trì, phối hợp với các bộ, ngành liên quan ban hành danh mục và tỷ lệ, điều kiện thanh toán đối với thuốc, hóa chất, vật tư y tế, dịch vụ kỹ thuật y tế thuộc phạm vi được hưởng của người tham gia bảo hiểm y tế.
Như vậy, theo quy định này bảo hiểm y tế có chi trả chi phí đối với thuốc, hóa chất, vật tư ý tế, dịch vụ kỹ thuật y tế trong phạm vi chi phí khám chữa bệnh trái tuyến của người bệnh. Do đó, nếu bạn sử dụng những loại thuốc có trong danh mục mà Bộ Y tế quy định thì bạn sẽ được bảo hiểm y tế chi trả trong phạm vi được hưởng trái tuyến.
