Khi khám chữa bệnh BHYT đúng tuyến, người dân sẽ được hưởng nhiều quyền lợi về chi phí khám chữa bệnh.
8 trường hợp khám chữa bệnh BHYT đúng tuyến
Thông tư 30/2020/TT-BYT ngày 31/12/2020 (có hiệu lực thi hành từ ngày 1/3/2021) quy định 08 trường hợp khám chữa bệnh BHYT đúng tuyến bao gồm:
1. Đến khám chữa bệnh đúng cơ sở khám chữa bệnh ban đầu ghi trên thẻ BHYT.
2. Thẻ BHYT đăng ký khám chữa bệnh ban đầu tại cơ sở khám chữa bệnh tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện đi khám chữa bệnh tại trạm y tế tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện khác trong cùng địa bàn tỉnh.
Trường hợp trẻ em chưa có thẻ BHYT do chưa làm thủ tục khai sinh được sử dụng giấy chứng sinh đi khám chữa bệnh.
3. Đi cấp cứu.
4. Được chuyển tuyến khám chữa bệnh BHYT theo quy định, bao gồm:
– Được chuyển tuyến theo quy định tại Điều 10 và Điều 11 Thông tư 40/2015/TT-BYT ngày 16/11/2015.
– Được chuyển tuyến theo quy định tại khoản 3 Điều 14 Nghị định 146/2018/NĐ-CP ngày 17/10/2018.
– Được chuyển tuyến theo quy định tại khoản 2 Điều 6 Thông tư 04/2016/TT-BYT ngày 26/2/2016.
5. Có giấy tờ chứng minh đang ở tại địa phương khác trong thời gian đi công tác, làm việc lưu động, học tập trung theo các hình thức đào tạo, chương trình đào tạo, tạm trú và khám chữa bệnh ban đầu tại cơ sở khám chữa bệnh cùng tuyến hoặc tương đương với cơ sở đăng ký khám chữa bệnh ban đầu ghi trên thẻ BHYT.
6. Người có giấy hẹn khám lại trong trường hợp đã được chuyển tuyến.
7. Người đã hiến bộ phận cơ thể của mình phải điều trị ngay sau khi hiến bộ phận cơ thể.
8. Trẻ sơ sinh phải điều trị ngay sau khi sinh ra.
Trước đó, theo Điều 11 Thông tư 40/2015/TT-BYT ngày 16/11/2015 chỉ có 5 trường hợp được coi là khám chữa bệnh BHYT đúng tuyến.
Người dân được hưởng BHYT đúng tuyến khi khám chữa bệnh trong quá trình điều trị Covid-19
Nghị định 29/2022/NĐ-CP hướng dẫn một số cơ chế, chính sách trong lĩnh vực y tế để phục vụ công tác phòng, chống dịch Covid-19 quy định người điều trị Covid-19 sẽ được thanh toán như trường hợp đi khám chữa bệnh BHYT đúng tuyến.
Việc thanh toán chi phí khám chữa bệnh trong quá trình điều trị Covid-19 được quy định cụ thể như sau:
– Quỹ BHYT thanh toán phần chi phí khám chữa bệnh theo phạm vi được hưởng và mức hưởng BHYT như trường hợp đi khám chữa bệnh đúng tuyến. F0 có thẻ BHYT tự chi trả chi phí cùng chi trả và các chi phí ngoài phạm vi được hưởng (nếu có) theo quy định của pháp luật về BHYT;
– Trường hợp cơ sở thu dung, điều trị Covid-19 không bóc tách được chi phí khám chữa bệnh Covid-19 và các bệnh khác để thanh toán theo các nguồn hoặc không thu được các khoản chi phí phát sinh trong quá trình điều trị mà người bệnh phải trả theo quy định do một trong các nguyên nhân bất khả kháng quy định tại khoản 5 Điều 7 Nghị định 29/2022/NĐ-CP thì người bệnh sẽ được ngân sách nhà nước chi trả theo số lượng dịch vụ y tế thực tế sử dụng và mức giá dịch vụ khám chữa bệnh BHYT.
Quyền lợi khi khám chữa bệnh BHYT đúng tuyến
Theo Khoản 15 Điều 1 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi 2014 và Khoản 6 Điều 1 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi 2014, người có thẻ BHYT sẽ được Quỹ BHYT chi trả một phần chi phí khám chữa bệnh. Mức % cụ thể như sau:
– 100% chi phí khám chữa bệnh đối với đối tượng sau:
+ Sỹ quan, quân nhân chuyên nghiệp, hạ sỹ quan, binh sỹ quân đội đang tại ngũ; sỹ quan, hạ sỹ quan nghiệp vụ và sỹ quan, hạ sỹ quan chuyên môn, kỹ thuật đang công tác trong lực lượng công an nhân dân, học viên công an nhân dân, hạ sỹ quan, chiến sỹ phục vụ có thời hạn trong công an nhân dân; người làm công tác cơ yếu hưởng lương như đối với quân nhân; học viên cơ yếu được hưởng chế độ, chính sách theo chế độ, chính sách đối với học viên ở các trường quân đội, công an;
+ Người có công với cách mạng, cựu chiến binh;
+ Trẻ em dưới 6 tuổi;
+ Người thuộc diện hưởng trợ cấp bảo trợ xã hội hằng tháng;
+ Người thuộc hộ gia đình nghèo; người dân tộc thiểu số đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế – xã hội khó khăn; người đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế – xã hội đặc biệt khó khăn; người đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo;
+ Thân nhân của người có công với cách mạng là cha đẻ, mẹ đẻ, vợ hoặc chồng, con của liệt sỹ; người có công nuôi dưỡng liệt sỹ;
– 100% chi phí khám chữa bệnh đối với trường hợp chi phí cho một lần khám chữa bệnh thấp hơn mức do Chính phủ quy định và khám chữa bệnh tại tuyến xã;
– 100% chi phí khám chữa bệnh khi người bệnh có thời gian tham gia BHYT 5 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí khám chữa bệnh trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở, trừ trường hợp tự đi khám chữa bệnh không đúng tuyến;
– 95% chi phí khám chữa bệnh đối với đối tượng quy định tại Điểm a Khoản 2, Điểm k Khoản 3 và Điểm a Khoản 4 Điều 12 Luật BHYT 2008;
+ Người hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao động hằng tháng;
+ Thân nhân của người có công với cách mạng (trừ Thân nhân của người có công với cách mạng là cha đẻ, mẹ đẻ, vợ hoặc chồng, con của liệt sỹ; người có công nuôi dưỡng liệt sỹ).
+ Người thuộc hộ gia đình cận nghèo.
– 80% chi phí khám chữa bệnh đối với các đối tượng khác có thẻ BHYT.
Lưu ý: Từ năm 2021, khi thông tuyến tính BHYT không phải tất cả chi phí khám chữa bệnh được thanh toán như đúng tuyến mà chỉ có phần chi phí điều trị nội trú được thanh toán như đúng tuyến.
