Cơ quan bảo hiểm xã hội giải đáp thắc mắc của bạn đọc liên quan đến quyền lợi khi tham gia Bảo hiểm y tế 5 năm liên tục.
Hỏi – đáp về các trường hợp được miễn 100% chi phí khám bệnh
Bạn đọc hỏi: Tôi mua Bảo hiểm y tế hơn 10 năm. Đến nay, tôi đi khám chữa bệnh thì bệnh viện chỉ trừ 80% thì có đúng không?
Cơ quan bảo hiểm xã hội cho rằng, theo Khoản 1 Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế quy định về mức hưởng Bảo hiểm y tế, người tham gia bảo hiểm y tế khi đi khám bệnh, chữa bệnh theo quy định tại các Điều 26, 27 và 28 của Luật này thì được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng với mức hưởng như sau:
- 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với đối tượng quy định tại các Điểm a, d, e, g, h và i Khoản 3 Điều 12 của Luật này.
- Chi phí khám bệnh, chữa bệnh ngoài phạm vi được hưởng bảo hiểm y tế của đối tượng quy định tại Điểm a Khoản 3 Điều 12 của Luật này được chi trả từ nguồn kinh phí bảo hiểm y tế dành cho khám bệnh, chữa bệnh của nhóm đối tượng này; trường hợp nguồn kinh phí này không đủ thì do ngân sách nhà nước bảo đảm;
- 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với trường hợp chi phí cho một lần khám bệnh, chữa bệnh thấp hơn mức do Chính phủ quy định và khám bệnh, chữa bệnh tại tuyến xã;
- 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh khi người bệnh có thời gian tham gia bảo hiểm y tế 5 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở, trừ trường hợp tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến;
- 95% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với đối tượng quy định tại điểm a khoản 2, điểm k khoản 3 và điểm a khoản 4 Điều 12 của Luật này;
- 80% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với các đối tượng khác.
Như vậy, đối tượng được hưởng 100% chi phí khám chữa bệnh, gồm: Sỹ quan, quân nhân chuyên nghiệp… thuộc lực lượng công an quân đội, người có công cách mạng, cựu chiến binh, trẻ em dưới 6 tuổi, người thuộc diện hưởng trợ cấp bảo trợ xã hội hàng tháng, người thuộc hộ gia đình nghèo; người dân tộc thiểu số đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế – xã hội khó khăn; người đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế – xã hội đặc biệt khó khăn; người đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo; thân nhân của người có công với cách mạng là cha đẻ, mẹ đẻ, vợ hoặc chồng, con của liệt sỹ; người có công nuôi dưỡng liệt sỹ.
Trường hợp của bạn đọc, nếu không thuộc các nhóm đối tượng trên thì mức hưởng khi đi khám chữa bệnh là 80%.
Nếu tham gia Bảo hiểm y tế trên 5 năm liên tục, đi khám đúng nơi đăng ký ban đầu và số tiền cùng chi trả trong năm tài chính (tổng các hóa đơn cùng chi trả 20%) lớn hơn 6 tháng lương cơ sở, sẽ được hưởng 100%.
Dự thảo đề xuất bổ sung các đối tượng được hưởng 100% chi phí khám chữa bệnh BHYT sau:
* Người tham gia kháng chiến và bảo vệ Tổ quốc, gồm:
– Người tham gia kháng chiến chống Mỹ cứu nước đã được hưởng trợ cấp theo một trong các văn bản sau:
+ Quyết định 290/2005/QĐ-TTg về chế độ, chính sách đối với một số đối tượng trực tiếp tham gia kháng chiến chống Mỹ chưa được hưởng chính sách của Đảng và Nhà nước.
+ Quyết định 188/2007/QĐ-TTg sửa đổi Quyết định 290/2005/QĐ-TTg về chế độ, chính sách đối với một số đối tượng trực tiếp tham gia kháng chiến chống Mỹ chưa được hưởng chính sách của Đảng và Nhà nước.
+ Quyết định 142/2008/QĐ-TTg về thực hiện chế độ đối với quân nhân tham gia kháng chiến chống Mỹ cứu nước có dưới 20 năm công tác trong quân đội đã phục viên, xuất ngũ về địa phương.
– Người đã được hưởng trợ cấp theo Quyết định 62/2011/QĐ-TTg nhưng không phải là cựu chiến binh tại khoản 4 Điều 3 Nghị định 146/2018/NĐ-CP.
– Cán bộ, chiến sĩ Công an nhân dân tham gia kháng chiến chống Mỹ cứu nước có dưới 20 năm công tác trong Công an nhân dân đã thôi việc, xuất ngũ về địa phương đã được hưởng trợ cấp theo Quyết định 53/2010/QĐ-TTg về chế độ đối với cán bộ, chiến sĩ Công an nhân dân tham gia kháng chiến chống Mỹ cứu nước có dưới 20 năm công tác trong Công an nhân dân đã thôi việc, xuất ngũ về địa phương;
– Thanh niên xung phong đã được hưởng trợ cấp theo Quyết định 170/2008/QĐ-TTg về chế độ bảo hiểm y tế và trợ cấp mai táng phí đối với thanh niên xung phong thời kỳ kháng chiến chống Pháp, Quyết định 40/2011/QĐ-TTg quy định về chế độ đối với thanh niên xung phong đã hoàn thành nhiệm vụ trong kháng chiến và Nghị định 112/2017/NĐ-CP quy định về chế độ, chính sách đối với thanh niên xung phong cơ sở ở miền Nam tham gia kháng chiến giai đoạn 1965 – 1975.
– Dân công hỏa tuyến tham gia kháng chiến chống Pháp, chống Mỹ, chiến tranh bảo vệ Tổ quốc và làm nhiệm vụ quốc tế đã được hưởng trợ cấp theo Quyết định 49/2015/QĐ-TTg về một số chế độ, chính sách đối với dân công hỏa tuyến tham gia kháng chiến chống Pháp, chống Mỹ, chiến tranh bảo vệ Tổ quốc và làm nhiệm vụ quốc tế.
* Vợ hoặc chồng liệt sĩ lấy chồng hoặc vợ khác đang hưởng trợ cấp hằng tháng theo quy định tại điểm a khoản 10 Điều 16 Pháp lệnh.
